我們來看數(shù)據(jù)。超越保無憂版由復(fù)星聯(lián)合健康承保，投保年齡18至70歲，保障期間1年，但寫入合同的10年保證續(xù)保權(quán)鎖定10年續(xù)保資格。等待期60天，無職業(yè)限制，最關(guān)鍵的是免健康告知。這意味著冠心病無癥狀、單支血管病變狹窄程度低于50%的投保人直接跳過核保環(huán)節(jié)，100%可投保。但可投保不等于可理賠，條款免責(zé)第11條明確“因本合同約定的重大既往癥引起的相關(guān)費(fèi)用”不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。合同正文對“重大既往癥”有清單式定義，覆蓋惡性腫瘤、嚴(yán)重冠心病如左主干病變或三支病變狹窄大于等于50%、腦卒中后遺癥等。對于單支血管病變且狹窄幅度小于50%、無臨床癥狀的冠心病不在重大既往癥清單之列。因此這類投保人若因冠心病進(jìn)展至需要住院治療產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用超越保無憂版仍需正常理賠。但需警惕若未來血管狹窄進(jìn)展至50%以上或出現(xiàn)心梗是否觸發(fā)既往癥免責(zé)取決于保險(xiǎn)公司對“同一病因”的認(rèn)定。從精算角度免健告產(chǎn)品通過2萬元免賠額和費(fèi)率調(diào)整對沖風(fēng)險(xiǎn)而非條款過度限制。

接著拆解保障結(jié)構(gòu)。核心保障分計(jì)劃一和計(jì)劃二以標(biāo)準(zhǔn)計(jì)劃一為例。一般醫(yī)療保額200萬元年免賠額2萬元100%報(bào)銷重疾醫(yī)療保額200萬元0免賠100%報(bào)銷特疾醫(yī)療5000元保額同樣2萬免賠質(zhì)子重離子保額200萬元限上海質(zhì)子重離子醫(yī)院等0免賠外購藥及醫(yī)療器械醫(yī)療保額200萬元免賠額2萬重疾異地轉(zhuǎn)診保險(xiǎn)金2萬元重疾住院津貼100元每天與重癥監(jiān)護(hù)津貼300元每天取高者重疾關(guān)愛金2萬元基因檢測費(fèi)用3000元特定藥品200萬元。增值服務(wù)包含就醫(yī)綠通費(fèi)用墊付重疾住院護(hù)工等。

對冠心病患者的現(xiàn)實(shí)價(jià)值在于支架植入藥物球囊擴(kuò)張等治療若自費(fèi)費(fèi)用超過2萬元一般醫(yī)療啟動報(bào)銷。重疾醫(yī)療覆蓋心肌梗死等確診后的住院費(fèi)用但心肌梗死須滿足重疾定義標(biāo)準(zhǔn)如心電圖改變心肌酶升高。質(zhì)子重離子和外購藥責(zé)任對冠心病診療幾乎不適用冠心病不涉及放療或靶向藥。整體上超越保無憂版作為一年期保證續(xù)保10年的醫(yī)療險(xiǎn)為帶病體提供了費(fèi)用緩沖但免賠額和保障范圍決定它只是基礎(chǔ)防線。

然而醫(yī)療險(xiǎn)無法覆蓋收入損失和康復(fù)成本若因冠心病進(jìn)展為重疾一筆50萬元的風(fēng)險(xiǎn)對沖金至關(guān)重要。這需引入重疾險(xiǎn)邏輯。以某款2024年在售的單次賠付重疾險(xiǎn)為例拆解條款數(shù)字。等待期90天與行業(yè)主流持平。重疾賠付1次賠付后合同終止100%保額。輕癥賠付比例30%保額中癥60%保額均不占用主險(xiǎn)保額屬于額外給付。高發(fā)輕癥清單按行業(yè)共識28種統(tǒng)一定義的高發(fā)重疾對應(yīng)的輕癥這款產(chǎn)品覆蓋其中25種缺失3種為微創(chuàng)顱腦手術(shù)單側(cè)肺臟切除慢性呼吸衰竭但冠狀動脈介入手術(shù)非開胸和輕度腦中風(fēng)后遺癥均在覆蓋范圍內(nèi)占比89.3%。對冠心病投保人支架植入術(shù)恰好落入輕癥責(zé)任可賠15萬元以50萬保額算。輕癥定義細(xì)節(jié)冠狀動脈介入手術(shù)不要求切開心包僅需實(shí)施經(jīng)皮穿刺冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)、激光成形術(shù)、支架植入術(shù)或旋磨術(shù)放寬了理賠門檻對比老條款中必須開胸的限制。輕度腦中風(fēng)后遺癥須滿足肌力3級或以下或日常生活能力部分喪失標(biāo)準(zhǔn)與行業(yè)通用。

三同條款分析條款寫明“若被保險(xiǎn)人因同一疾病原因同次醫(yī)療行為或同次意外傷害事故導(dǎo)致發(fā)生兩種或兩種以上輕癥中癥我們僅按一種給付”。例如先因冠心病行支架植入獲賠輕癥后續(xù)再行另一支血管支架可能因同一疾病原因被拒賠。這是精算模型中控制輕癥多次賠付率的常見工具行業(yè)80%的單次賠付產(chǎn)品含此條款。癌癥二次賠為可選責(zé)任間隔期3年理賠條件涵蓋新發(fā)、復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、持續(xù)四種狀態(tài)均給付100%保額。行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)間隔期多數(shù)為3年少數(shù)要求5年這里的3年屬平均水平但復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移需提供病理報(bào)告或影像學(xué)證據(jù)持續(xù)狀態(tài)定義為首次確診后仍處于惡性腫瘤狀態(tài)需持續(xù)治療。保費(fèi)測算30歲女性投保50萬元保額保障終身繳費(fèi)30年年交保費(fèi)5250元。30年總保費(fèi)15.75萬元。現(xiàn)金價(jià)值表如下繳費(fèi)期滿時(shí)被保險(xiǎn)人60歲現(xiàn)金價(jià)值8.2萬元遠(yuǎn)低于總保費(fèi)；70歲時(shí)現(xiàn)金價(jià)值12.5萬元；80歲時(shí)15.8萬元接近但未完全超過總保費(fèi)；90歲時(shí)19.3萬元超過總保費(fèi)但精算折現(xiàn)率下實(shí)際收益率幾乎為零。這款產(chǎn)品的設(shè)計(jì)不追求現(xiàn)金價(jià)值回本核心是風(fēng)險(xiǎn)保障。

數(shù)據(jù)錨點(diǎn)28種統(tǒng)一定義的高發(fā)重疾占?xì)v史理賠案例的95%條款中剩下的152種罕見病如埃博拉病毒感染瘋牛病等一輩子發(fā)生概率低于0.01%關(guān)注保障不追逐病種數(shù)量。

最后拆兩個(gè)重疾理賠條款原文及白話譯。

冠狀動脈搭橋術(shù)條款原文“指為治療嚴(yán)重的冠心病實(shí)際實(shí)施了開胸進(jìn)行的冠狀動脈旁路移植手術(shù)。”白話翻譯必須切開心包打開胸腔看到跳動的心臟截取一段血管接在堵塞的兩端。支架植入球囊擴(kuò)張旋磨術(shù)等介入治療即便做了三條血管也不賠。2022年行業(yè)理賠數(shù)據(jù)顯示冠心病重疾理賠中只有12%符合搭橋術(shù)定義因微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)步開胸手術(shù)占比逐年下降。

嚴(yán)重慢性腎衰竭條款原文“指雙腎功能慢性不可逆性衰竭達(dá)到尿毒癥期經(jīng)診斷后已經(jīng)進(jìn)行了至少90天的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。”白話翻譯兩個(gè)腎都徹底壞了沒救了必須靠機(jī)器洗血活了至少90天或者換了個(gè)腎如果透析89天停止或死亡不賠重疾。該條款在2020年修訂后加入透性時(shí)間要求直接篩掉約5%的短期透析索賠案確保理賠案件屬真正不可逆終末期腎病。

全文核心邏輯免健告的超越保無憂版對輕度冠心病投保無門檻但理賠需過免賠額和既往癥認(rèn)定關(guān)重疾險(xiǎn)用條款和現(xiàn)金價(jià)值數(shù)據(jù)說話冠狀動脈介入術(shù)的輕癥保障是補(bǔ)位數(shù)字比直覺誠實(shí)。